重庆医疗卫生《综应（E类）》精华考点：《外科学》（速记二十三）

       周围血管与淋巴疾病

1.周围血管与淋巴疾病种类较多，主要病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜功能不全等。血管疾病的主要临床表现可归纳为感觉异常、形态和色泽改变、结构变化、组织丧失。

2.间歇性跛行：为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛或钝痛，或肢端的明显麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。跛行时间和距离愈短，提示下肢缺血愈严重。下肢间歇性跛行可见于足、小腿或臀部三个平面。

3.静息痛：持续性疼痛：静息状态下仍有持续疼痛。

4.动脉有下列三方面征象。

①搏动减弱或消失：见于管腔狭窄或闭塞性病变；

②杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置可听到杂音，扪及震颤；

③形态和质地：正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变时，动脉质地变硬，可以呈屈曲状、硬化或结节等变化。

5.典型的静脉性溃疡多发于小腿远侧1/3的内踝上方，即“足靴”区，面积一般较大，也可为点状，单发或多发，呈圆形、类圆形或不规则，底部常有湿润的肉芽组织覆盖，易出血，周围有淤积性皮炎、皮下脂质硬化和色素沉着等改变。

6.动脉硬化性闭塞症是全身性疾病，发生在大、中动脉，累及腹主动脉及其远端主干动脉时，可引起下肢慢性缺血。男性多见，发病年龄多在45岁以上，发病率有增高趋势。

7.动脉硬化性闭塞症：①早期症状为病肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。②病肢皮温明显降低，色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性溃疡或坏疽。③病肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。

8.踝肱指数即踝部动脉压与较高一侧肱动脉压比值，正常值为0.9～1.3，＜0.9 提示动脉缺血，＜0.4提示严重缺血。

9.动脉硬化性闭塞症与下列动脉疾病作鉴别：

①血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，常无冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病病史。

②多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常有红细胞沉降率增快及免疫检测异常。

③糖尿病足：以糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见于趾腹、足跟及足的其他负重部位，溃疡常向深部组织（肌腱、骨骼）潜行发展。

10.血栓闭塞性脉管炎又称 Buerger 病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。

11.血栓闭塞性脉管炎病因：①外来因素：主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染；②内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调，以及遗传因素。其中，主动或被动吸烟是本病发生和发展的重要危险因素。

12.血栓闭塞性脉管炎临床诊断要点：

①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；

②病肢有不同程度的缺血症状；

③有游走性浅静脉炎病史；

④病肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；

⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等动脉硬化的常见高危因素。

13.血栓闭塞性脉管炎处理原则：着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。

14.动脉栓塞是指动脉腔被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。

15.动脉栓塞栓子的主要来源如下：

①心源性：引起动脉栓塞的最常见原因，如房颤、风湿性心脏病或细菌性心内膜炎时，心房/室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。

②血管源性：如动脉瘤腔内的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落。

③医源性：血管腔内治疗术中导管、导丝、栓塞材料和支架等异物。

④其他源性：骨折、脂肪抽吸术等可导致脂肪栓塞，分娩可引起羊水栓塞，恶性肿瘤可有癌栓。栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，大都停留在动脉分叉处。

16.急性动脉栓塞的典型临床表现为“5P”征，即疼痛、苍白、无脉、感觉异常和运动障碍。

17.动脉栓塞的治疗：

（1）非手术治疗：

①全身情况不能耐受手术者；

②远端小动脉栓塞，如胫腓干动脉远端或肱动脉远端的动脉栓塞；

③栓塞时间较长，或有良好的侧支循环建立，可以维持肢体存活者；

④肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体。

（2）手术治疗：凡诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞，如果病人全身情况允许，应尽早手术治疗，主要包括动脉切开取栓术、动脉旁路转流术、血管腔内治疗等。

18.雷诺综合征是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。

19.雷诺综合征：多见于青壮年女性；好发于手指，常为双侧性，偶可累及趾、面颊及外耳。典型症状是顺序出现苍白、青紫和潮红。

20.静脉疾病主要分两类：下肢静脉反流性疾病，如下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。

21.下肢慢性静脉功能不全是一组由静脉反流引起的病症，常见症状为下肢沉重、疲劳和胀痛等。

22.原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张较少见；以左下肢多见，但双下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感，踝部轻度肿胀，“足靴”区皮肤营养障碍性改变，如皮肤色素沉着、皮炎、湿疹或皮下脂质硬化以及溃疡形成。

23.原发性下肢静脉曲张的治疗

（1）非手术疗法：病肢穿医用弹力袜或用弹性绷带使曲张静脉处于萎瘪状态。避免久站、久坐，间歇抬高病肢。非手术疗法仅能改善症状，适用于：①症状轻微且不愿手术者；②妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；③无法耐受手术者。

（2）硬化剂注射和压迫疗法：硬化剂注入排空的曲张静脉后引起炎症反应使之闭塞，可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。

（3）手术疗法：诊断明确且无禁忌证者都可施行手术治疗。

24.深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。

25.深静脉血栓形成的病因：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

26.典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。

27.下肢深静脉血栓形成，根据血栓形成的部位分型：

①中央型：即髂-股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，病侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，病肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。

②周围型：包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背伸试验可致小腿剧痛（Homans征阳性）。

③混合型：即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率增快（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生静脉性坏疽。