重庆医疗卫生《综应（E类）》精华考点：《外科学》巅峰速记（一）

【巅峰速记一】水、钠代谢紊乱

1.脱水常伴有血钠和渗透压变化，根据其伴有的血钠和渗透压变化，脱水分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水。

2.低渗性脱水可分为三度：

①轻度缺钠者血钠浓度在135mmol∕L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿Na+减少。

②中度缺钠者血钠浓度在130mmol∕L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。

③重度缺钠者血钠浓度在120mmol∕L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷，常发生低血容量性休克。

3.高渗性脱水分为三度：

①轻度缺水者除口渴外，无其他症状，缺水量为体重2%～4%。

②中度缺水者有极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进等，缺水量为体重4%～6%。

③重度缺水者除上述症状外，出现躁狂、幻觉、错乱、谑妄、抽搐、昏迷甚至死亡。

4.低渗性脱水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量。

5.严重症状性高钠血症通常分两个阶段治疗，首先快速纠正细胞外液容量缺乏以改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正水缺乏，包括补充持续的水丢失。

6.平衡盐溶液是治疗等渗性脱水比较理想的制剂，目前常用平衡盐溶液有乳酸钠与复方氯化钠混合液，以及碳酸氢钠与等渗盐水混合液两种。

7.水中毒是指水潴留使体液量明显增多，血清Na⁺浓度＜130mmol∕L，血浆渗透压＜280mmol/L，但体钠总量正常或增多，故又称之为高容量性低钠血症。

8.水肿是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集。

9.急性水中毒发病急骤，水过多所致脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、请妄，甚至昏迷。

10.慢性水中毒症状往往被原发疾病的症状所掩盖，可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。

11.心源性水肿首先出现在低垂部位，肾性水肿先表现为眼睑或面部水肿，肝性水肿则以腹水为多见。

12.轻度水中毒者只要停止或限制水摄入，在机体排出多余水后，水中毒即可解除。程度严重者，除严格禁止水摄入外，还需用利尿剂以促进水排出。一般可用渗透性利尿剂。

【巅峰速记二】钾代谢紊乱

1.钾是机体最重要矿物质之一。正常人体内约90%钾存储于细胞内。正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol∕L。

2.钾具有维持细胞新陈代谢、保持细胞静息膜电位、调节细胞内外渗透压及酸碱平衡等多种重要生理功能。

3.低钾血症是指血清钾浓度低于3.5mmol∕L。

4.低钾血症常见原因：

①消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致钾摄入不足；

②严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠痿等，从消化道途径丧失大量钾；

③长期应用咲塞米或廛嗪类利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，以及盐皮质激素过多使肾排出钾过多；

④长期输注不含钾盐的液体，或肠外营养液中钾补充不足；

⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。

5.低钾血症最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。

6.低钾血症典型心电图改变为早期出现ST段压低、T波降低、增宽或倒置，随后出现QT间期延长和U波，P波幅度增高、QRS增宽、室上性或室性心动过速、房颤。

7.低钾血症的治疗：

①轻度低钾血症者可鼓励其进食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉、咖啡等，或以口服氯化钾为佳。

②无法进食病人需经静脉补给，补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾40～80mmol；每天补氯化钾3～6g。

③静脉补钾浓度为每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），溶液应缓慢滴注，输注速度应控制在20mmol∕h以下。

④对于伴有休克病人，应先尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml∕h后再静脉补钾。

8.高钾血症是指血清钾浓度高于5.5mmol∕L。

9.高钾血症常见原因：

①进入体内钾太多，如口服含钾药物或静脉输入过多钾，以及大量输入保存期较久的库血等；

②肾排钾功能减退，如急、慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶睫等，以及盐皮质激素不足等；

③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤(如挤压综合征)，以及酸中毒等。

10.高钾血症时肌肉轻度震颤，手足感觉异常，肢体软弱无力，腱反射减退或消失，甚至出现延缓性麻痹。高钾血症可以引起窦性心动过缓、房室传导阻滞或快速性心律失常，最危险的是心室颤动或心搏骤停。

11.高钾血症常有心电图异常变化，早期改变为T波高而尖，Q-T间期缩短，QRS波增宽伴幅度下降，P波波幅下降并逐渐消失。

12.高钾血症的治疗：

（1）促使K⁺转入细胞内 ：

①10%葡萄糖酸钙溶液10～20ml稀释后缓慢静脉注射，该方法起效快但持续时间短；

②5%NaHCO₃溶液250ml静脉滴注，既可增加血容量而稀释血清K⁺，又能促使K⁺移入细胞内或由尿排出，同时还有助于酸中毒的治疗；

③10U正规胰岛素加入10%葡萄糖溶液300～500ml中静脉滴注，持续1小时通常可以降低血钾0.5～1.2mmol∕L。

（2）利尿剂：常用祥利尿剂如咲塞米40～100mg或噻嗪类利尿剂，可促使钾从肾排出，但对肾功能障碍者较差。

（3）阳离子交换树脂：可用降钾树脂15g 口服，每日2～3次，无法口服病人可灌肠，可从消化道排出钾离子。

（4）透析疗法：最快速有效的降低血钾方法，有血液透析和腹膜透析两种，前者对钾的清除速度明显快于后者，可用于上述治疗仍无法降低血钾浓度或者严重高钾血症病人。