重庆医疗卫生《综应（E类）》精华考点：《外科学》速记六

【巅峰速记一】围术期处理

1.围术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中和手术后三个阶段。

2.按照手术的时限性，外科手术可分为三种：

①急症手术：例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等十分急迫的情况下，为抢救生命，必须争分夺秒地进行紧急手术。

②限期手术：例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。

③择期手术：例如胆囊结石胆囊切除术、甲状腺腺瘤切除术及腹股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。

3.有吸烟史的病人，术前2周应停止吸烟。

4.下列情况需要预防性应用抗生素：

①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；

②胃肠道手术；

③操作时间长、创伤大的手术；

④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；

⑤癌肿手术；

⑥涉及大血管的手术；

⑦需要植入人工制品的手术；

⑧脏器移植术。

5.术前胃肠道准备：成人从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮，以防因麻醉或术中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要时可行胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1〜2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。结直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2～3天开始进流食、口服肠道制菌药物。

6.术前病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者（＞180∕100mmHg），术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术。

7.口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2～3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6～11.2mmol∕L)。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素。

8.术前7天停用阿司匹林，术前2～3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药噻氯匹定和氯毗格雷。

9.术后卧位：

①全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧，直到清醒。

②蛛网膜下腔阻滞的病人，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。

③颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位。

④颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。

⑤腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。

⑥脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。

⑦休克病人，应取下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°。

⑧肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。

10.缝线的拆除时间：

①头、面、颈部在术后4～5日拆线；

②下腹部、会阴部在术后6～7日拆线；

③胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线；

④四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长）；

⑤减张缝线14日拆线。

⑥青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1～2日拆线。

11.切口分类：

①清洁切口（Ⅰ类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等。

②可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。

③污染切口（Ⅲ类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。

12.切口愈合分级：

①甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。

②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。

③丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。
  【巅峰速记二】病人的代谢及营养治疗

1.碳水化合物的主要生理功能是供能，同时也是细胞结构的重要成分。

2.蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要作用。蛋白质主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要生理功能及氧化供能。

3.脂肪主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

4.血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。

5.氮平衡是评价机体蛋白质代谢状况的可靠指标。

6.肠外营养是指通过胃肠道以外途径(即静脉途径)提供营养的方式。

7.肠外营养的适应证：

①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；

②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。

8.葡萄糖是肠外营养屮最主要能源物质，其来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，省氮效果肯定。

9.肠外营养并发症：

①静脉导管相关并发症：气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管脱出、导管折断、导管堵塞、血栓性静脉炎等。

②代谢性并发症：高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。

③脏器功能损害：可引起肝脏损害。

④代谢性骨病：部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。

10.肠内营养液输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。